Privatpreisgestaltung und rechtlicher Hintergrund

Liebe/r Privatversicherte/r,

da wir unsere Preise zum 1.10. anpassen mussten, möchten wir Dir diese Informationen zur allgemeinen Aufklärung und Förderung der Transparenz in der Preispolitik zur Verfügung stellen.

Ärger mit der PKV? Zeig die Rote Karte!

Nutze unseren Rote-Karte-Service, um überprüfen zu lassen, ob Dir Deine private Krankenversicherung unrechtmäßig zu wenig erstattet.

Sprich uns in der Praxis auf die Rote Karte an, dann erhältst Du die benötigten Unterlagen und die Rote Karte.

Unsere Preise berechnen sich nach der Vorgabe der Gebührenempfehlung für Therapeuten (GebüTh), die stets aktualisiert von Buchner und Partner herausgegeben wird: Als Grundlage dienen die jeweils aktuellen Höchstsätze der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV). Diese werden mit einem Faktor von 1,4 bis 2,3 multipliziert – ähnlich wie es die Ärzte nach GOÄ bzw. die Zahnärzte nach GOZ tun. Empfohlen wird ein Hebesatz von 1,8 – wir liegen mit unserem aktuellen Hebesatz von 1,4 also noch am unteren Ende der empfohlenen Preisspannen. Dies haben wir so vorgenommen, um den Übergang von früheren Preisen nicht ganz so gravierend zu gestalten.

Um uns rechtlich abzusichern, ist jede/r Privatversicherte verpflichtet, vor Behandlungsbeginn unseren Behandlungsvertrag zu unterschreiben. Dies gibt auch das Bürgerliche Gesetzbuch vor, in dem die rechtlichen Rahmenbedingungen für Behandlungsverträge geregelt werden (§ 630a BGB).

„Die beihilfefähigen Höchstsätze sind die Kosten, die der Beihilfeträger, also der Arbeitgeber, bei Beamten und ihren Angehörigen maximal übernimmt. Es sei ein Irrtum, dass diese Obergrenze die Abrechnung bei allen Privatpatienten beschränkt, sagt Esser vom Physiotherapeuten-Verband. „Die beihilfefähigen Höchstbeträge entsprechen ausdrücklich nicht dem ortsüblichen Entgelt.“ Das habe auch das Bundesinnenministerium klar gestellt. „Je nach Leistungsangebot und Dauer der Behandlung ist der Physiotherapeut ohne Weiteres berechtigt, höhere Vergütungen zu berechnen“, sagt Esser.“ (Quelle: Süddeutsche Zeitung vom 3.7.2016)

Privatversicherte bekommen diese Kosten von ihrer Krankenversicherung in der Regel erstattet. Dabei hängt es vom gewählten Tarif ab, in welcher Höhe diese Kostenerstattung greift. Ganz allgemein kann man sagen: Je älter der Versicherungstarif (und der Patient), desto eher muss die private Krankenversicherung (PKV) eine vollständige Kostenerstattung sicherstellen. Neuere Tarife der PKV sehen oft prozentuale Begrenzungen der Kostenerstattung vor oder legen einseitige Obergrenzen wie die beihilfefähigen Höchstsätze fest. Bei Lehrern und anderen Beamten werden die beihilfefähigen Höchstsätze von der PKV grundsätzlich als Ersatzgebührenordnung herangezogen. (Quelle: physiopraxis 02/2019, S. 14-16)

Ein großes Problem ist, dass privat krankenversicherte Patienten oft selbst nicht wissen, welche Erstattung ihr Tarif vorsieht. Berechnet der Therapeut für seine Behandlung einen Preis, der später nicht in voller Höhe erstattet wird, fordern gerade Beamte vom Therapeuten eine Preissenkung oder kürzen den Rechnungsbetrag eigenmächtig. Die PKVen liefern dazu Argumente, die in vielerlei Hinsicht falsch sind, aber beim Patienten den Eindruck erwecken, die Therapeuten würden überhöhte Preise fordern. Manchmal wird das geforderte Honorar von der PKV aus „Kulanz“ übernommen, verbunden mit dem Hinweis auf andere Praxen in der Nähe, die deutlich niedrigere Honorare fordern würden.

Selbst der PKV Bundesverband scheut sich nicht, rechtlich falsche oder zumindest sinnentstellende Interpretationen geltenden Rechts zu verbreiten, um damit den Eindruck zu erwecken, dass Therapeuten zu hohe Preise fordern. So behauptet die PKV, Therapeuten dürften nur die „üblichen“ Preise berechnen, womit sie die GKV-Honorare meinen. Diese These wurde jedoch gerichtlich mehrfach widerlegt. […]

Die Beihilfe kann statistisch nicht der übliche Preis für Therapie sein, weil nur 28 Prozent aller privat Krankenversicherten von der Beihilfe Zuschüsse erhalten. Die große Mehrheit von 72 Prozent hat mit der Beihilfe nichts zu tun.

Die Beihilfe ist eine interne Verwaltungsanweisung, die das Verhältnis des Staates als Arbeitgeber zu seinen Beamten regelt. Für alle Menschen außerhalb der Verwaltung haben diese Regeln keine rechtliche Relevanz. Praxisinhaber haben keinen Vertrag mit der PKV und/oder Beihilfe. Deswegen sind diese Regeln nicht auf den Behandlungsvertrag anwendbar. Auch die Leistungsbeschreibungen der Beihilfe sind für die behandelnden Therapeuten rechtlich nicht bindend bzw. nicht bekannt.

Beihilfefähige Höchstsätze sind so niedrig, dass der Minutenpreis für eine Privatleistung oft schlechter ist als der Minutenpreis für eine GKV-Leistung. Das liegt daran, dass die beihilfefähigen Höchstsätze vor der Erhöhung 2018 17 Jahre lang nicht angepasst wurden. Und auch nach der Erhöhung sind die beihilfefähigen Höchstsätze im Vergleich zur GKV nur halb so stark gestiegen.

Die Beihilfe als „amtliche Preisliste“ kann nicht funktionieren, denn in ihr sind Fixpreise festgelegt, die eine Differenzierung nach Qualifikation, Schwierigkeitsgrad usw. nicht vorsehen. Amtliche Preislisten werden immer in Form von Preisspannen (von–bis) aufgebaut, um die qualitativen Unterschiede der jeweiligen Leistungserbringer angemessen abbilden zu können.

(Quelle: physiopraxis 02/2019, S. 14-16)

Solche Fälle wurden bereits mehrfach gerichtlich diskutiert, unter anderem vor dem Landgericht Frankfurt am Main. Letztlich unterlag die Versicherung, da sie nicht belegen konnte, was die „übliche Vergütung“ ist, sprich was in der Region üblicherweise für physiotherapeutische Leistungen berechnet wird.

Zitat aus dem Urteil vom 20. März 2003 (Az: 2-1 S 124/01)

Der Rückschluss, dass die staatlich festgesetzten Beihilfesätze der üblichen Vergütung entsprechen, ist in dieser Form nicht möglich. […] Dass die Beihilfesätze nicht der üblichen Vergütung entsprechen, ergibt sich bereits aus der von der Beklagten auch unter Beweis gestellten Behauptung, bei mehr als 60% der physiotherapeutischen Behandlungen privat Versicherter werde der Beihilfesatz nicht überschritten. Daraus folgt im Umkehrschluss, dass beinahe bei 40% dieser Behandlungen höhere Vergütungen berechnet und gezahlt werden, woraus sich ergibt, dass die durchschnittliche Vergütung über dem von der Beihilfe gezahlten Höchstbetrag liegen dürfte.

Auch das Bundesministerium des Inneren teilte 2004 in einer offiziellen Presseerklärung mit, dass die sogenannten Höchstbeträge der Beihilfesätze für Heilmittel nicht kostendeckend seien.

(Quelle: https://www.mobileos.de/blog/aerger-mit-der-pkv-das-kannst-du-tun.html)

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